ועדת עדין וההפלרה

ב20 למרץ 2007 הגישה הועדה לעדכון תקנות מי השתייה ברשות הפרופסור אבנר עדין את המלצותיה למשרד הבריאות. הועדה שמטרתה הייתה לבדוק תקנות מי השתייה עסקה בין השאר גם בתקנות ההפלרה. באתרים שונים המתנגדים להפלרה נטען כי מסקנות הועדה תומכות בעמדתם. תחילה נראה מה נטען באתרים שונים:

למשל באמת אחרת במסמך המסכם על ההפלרה:

הדי ההתנגדות הגוברת של אנשי רפואה והציבור להפלרת מי השתייה הגיעו גם
לוועדת עדין – וועדת מומחים שמונתה על ידי מנכ“ל משרד הבריאות כדי
לעדכן את התקנות בנושא איכות מי השתייה.
וועדת מומחים זו המליצה המלצות רבות וחשובות בנושא הקריטריונים של איכות מי השתייה ושמירה
על הבריאות, ובין השאר המליצה לבטל את חובת ההפלרה.
מנכ“ל משרד הבריאות קיבל את כל עשרות המלצות הוועדה – חוץ מההמלצה לבטל את חובת ההפלרה.

לא ברור מה היה מסד הנתונים שעליו התבססה ההחלטה השגויה והבלתי ראויה הזו.
לא מובן כיצד מבטלים בהינף קולמוס את המלצתה של וועדת המומחים החשובה ביותר שהוקמה בעשור האחרון לבדיקת נושא איכות מי השתייה בישראל.
וועדה זו המליצה לבטל את חובת ההפלרה לאחר שטובי המומחים בישראל קראו לעומק את כל המחקרים העדכניים, המצביעים על
קשר ברור בין חשיפה מתמשכת למים מופלרים לבין סוגים שונים של סרטן, פגיעה בעצמות, אלצהיימר, תסמונת דאון ופלאורוסיס.
בניגוד לעששת, אלה מחלות חסרות מרפא.

ובחלק הסיכום של המסמך:

32.5 וועדות מומחים וועדות פרלמנטאריות המליצו ודרשו להפסיק את הפלרת מי השתייה בישראל לאחר שבדקו את הממצאים המדעיים מכל העולם.

…..

32.8 ההחלטה להמשיך בהפלרה נעשתה בניגוד להמלצות וועדת המומחים, במחטף, בצורה לא שקופה.

לא הובאו לידיעת הציבור השיקולים שגרמו למנכ"ל משרד הבריאות הפורש פרופ' אבי ישראלי לבטל בהינף קולמוס את המלצתה החד משמעית של וועדת עדין, לבטל את חובת ההפלרה.

מעניינת במיוחד היא ההתייחסות למומחיותם הרבה של חברי הועדה, תזכרו את זה להמשך. אתרים נוספים נותנים תחושה דומה, ההפלרה היא דבר מסוכן ולא יעיל, ועדת המומחים של משרד הבריאות המליצה להפסיק אותה אבל  משרד הבריאות מתעלם מהם.

אבל האם זה נכון? כדי לבדוק זאת השתמשתי בטכניקה אנליטית מתקדמת שנראה לי שרוב אלו הטוענים שועדת עדין מתנגדת להפלרה לא השתמשו בה – קראתי את דו"ח הועדה.

אז מה הועדה מצאה: בסקירת מחקרים מהעולם נמצא ש:

  1. המחקרים לא מראים שלהפלרה יש פגיעה בריאותית כלשהי.
  2. המחקרים הראו שישנה עלייה קטנה בתופעה אסטטית הנקראת פלואורוסיס ומתבטאת באובדן הברק או הופעת כתמים בשיניים.
  3. נמצא כי הפלרה מסייעת להקטנת עששת .
  4. הריכוז המירבי המותר של פלואוריד במים בארצות המפותחות גבוה מזה שאליו מפלירים.
  5. ירידה דומה בעששת נמצאה גם במדינות שמפלירות וגם בכאלה שלא.
  6. המחקרים היו באיכות בינונית או נמוכה.

אני רוצה להעיר הערה לגבי ממצא מספר 5, כשלעצמו ללא בקרה על המשתנים השונים בין המדינות (למשל תוכניות אחרות למניעת עששת) הנתון הזה לא אומר כלום, כאמור מחקרים שכן בוצעה בהם בקרת משתנים מצאו שהפלרה מקטינה עששת.

בישראל הם מצאו שקיימת ירידה של 25% במספר השיניים הפגומות באיזורים מופלרים, ללא הבדל מובהק בשכיחות הפלואורוסיס בין איזורים מופלרים לכאלה שלא.

כבר אנחנו רואים שהטענה שהועדה מצאה קשר ברור בין ההפלרה למגוון מחלות הינה שקר. לעומת זאת באופן מפתיע דווקא הממצא השלילי היחידי של הועדה לגבי איכות המחקרים לא הוזכר ע"י המתנגדים.

ומה ההמלצות של הועדה:

  1. הריכוז המירבי המותר של פלואוריד במים לא ישתנה 1.4 מ"ג לליטר באיזורים החמים ו1.7 מ"ג לליטר בשאר הארץ.
  2. הריכוז שאליו מפלירים ישאר 0.8 מ"ג לליטר באיזורים החמים ו1 מ"ג לליטר בשאר הארץ.

(אני רוצה להדגיש את ההבדל בין שני התקנים הללו, התקן המירבי נועד למנוע פגיעה בריאותית או אסטטית עקב פלואוריד ואילו התקן שאליו מפלירים נועד להפחתה בעששת. שימו לב שהריכוז שאליו מפלירים נמוך מהריכוז המותר המירבי (כאמור מקודם גם במדינות מפותחות נוספות המצב כך). הסיבה היא שמעל צריכה של כמות מסויימת של פלואוריד אין כמעט השפעה חיובית של צריכת כמות נוספת ולכן אין צורך להפליר למקסימום המותר.)

3. גם מי ים מותפלים יופלרו ע"פ התקנים הנ"ל

4. יבוצע מחקר ארוך טווח שיבדוק את ההשפעה של ההפלרה על עששת ופלואורוסיס.

5. דיון נוסף על ההפלרה יבוצע כעבור חמוש שנים.

6. הועדה קיבלה ברוב דחוק (6 מבין 11 חברי הועדה בעד) את ההמלצה לשנות את המצב החוקי של ההפלרה כך שבמקום חובה ארצית גורפת ההחלטה האם להפליר תתקבל בכל איזור על פי צרכיו.

עיננו הרואות כי הטענה שהועדה המליצה להפסיק את ההפלרה איננה אמת, נהפוך הוא, היא המליצה אף להרחיב אותה למים מופלרים. הועדה רק המליצה לשנות את המצב החוקי של ההפלרה בארץ מחובה כלל ארצית להחלטה של כל איזור בנפרד.

חלק ממתנגדי ההפלרה אולי יטענו שלכך הם התכוונו כשכתבו שהועדה המליצה לבטל את חובת ההפלרה, אבל האופן שבו הם מפרסמים זאת מטעה. האמירה שהועדה המליצה לבטל את חובת ההפלרה תוך ציון טענות לא נכונות  מצד אחד, ומצד שני אי ציון של שאר המלצות הועדה או אפילו טענות שקריות על ממצאי הועדה, יביאו כל אדם הגיוני למסקנה שהועדה המליצה לבטל לגמרי את ההפלרה. אחרי הכל אין הגיון בטיעון שהועדה מצאה שההפלרה מסוכנת ואינה יעילה, אז היא המליצה שההחלטה האם להפליר תתקבל לכל איזור בנפרד, שכן אם הועדה הייתה מוצאת ממצאים כאלה היא הייתה ממליצה לבטל לחלוטין את ההפלרה.

לסיכום הועדה, שאף מתנגדי ההפלרה מכירים במומחיותה, מצאה שההפלרה מקטינה עששת, אינה פוגעת בבריאות והמליצה להשאיר את התקנים של פלואוריד כמות שהם. זה בודאי לא משהו שתומך בעמדת מתנגדי ההפלרה.

ומה קרה לגבי ההמלצה על שינוי חובת ההפלרה, ובכן משרד הבריאות כאמור לא קיבל אותה אולם בניגוד לדברי המתנגדים הוא גם נימק מדוע. בדו"ח הועדה מופיעה הסתייגותו של נציג משרד הבריאות בועדה ושם הוא מנמק את התנגדותו בשתי סיבות. האחת היא שעל הנושא לא נערך דיון מסודר בועדה והשנייה היא שההחלטה לגבי חיוב ההפלרה באופן ממלכתי או מתן ההחלטה לרשות המקומית היא דבר השייך לתחום מדעי המדינה והיא נמצאת מחוץ למנדט הועדה ותחום המומחיות של חבריה. בנוסף לכך ע"פ דו"ח של מרכז המידע והמחקר של הכנסת משרד הבריאות טוען שהוא ביצע התייעצויות עם מומחים והם תמכו בכך שצרכי הציבור מחייבים הפלרה ממלכתית.

לסיום אני רוצה לחזור לטענות המתנגדים מתחילת המאמר לפיהן ועדת המליצה לבטל את ההפלרה בגלל מחקרים שהצביעו על קשר ברור בינה לבין מגוון מחלות. כל מי שקורה את דו"ח הועדה רואה כח טענה זו אינה אמת שזוהי תופעה שבה כבר ניתקלתי בעבר עם מתנגדי ההפלרה. וזה גורם לי לתהות, האם הם קראו את הדו"ח הועדה ומשקרים בכוונה או שהם אינם קראו אותו ואינם יודעים מה כתוב בו והם פשוט מפיצים טענות מבלי לבדוק אותם כלל?

אינני יודע מה נכון לגבי כותב המאמר הספציפי שממנו ציטטתי, אולם ברור שבשלב כלשהו מישהו היה צריך לקרוא את דו"ח הועדה ולו רק כדי לקרוא את ההמלצה לביטול חובת ההפלרה ואותו אחד צריך לדעת מה באמת מצאה הועדה ולכן אין לי ספק שישנם גם כאלה שמשקרים.

ההפלרה – ההיבט הכימי

כאשר התחלתי להתעניין בנושא ההפלרה לפני מספר שנים אחד הדברים הראשונים שהתחלתי לבדוק היה ההיבט הכימי של ההפלרה, כלומר מה בפועל קורה, איזה חומרים מערבבים ואיזה תהליכים קורים להם. מצאתי שרבים ממתנגדי ההפלרה אינם בקיאים כלל בנושא ולכן רבות מטענותיהן נובעות מבורות.

אני אתחיל מרקע כימי כללי וזאת מכיוון שאני לא יודע מה הרקע של קוראי בלוג. אני כבר אציין מראש שהמודל שבו אני אשתמש הוא די פשטני, אני  משתמש בו משום שהוא נותן הבנה די טובה של התהליכים בלי יותר מדי סיבוכים שלא הכרחיים לצרכינו. במציאות המצב מורכב יותר ודורש ההעמקה בתורת הקוונטים אני מעודד כל אחד שרוצה להעמיק עוד בכימיה.

בטבע  קיימים חומרים שנקראים יסודות, כלומר מדובר שחומרים שעשויים רק מעצמם. החלק הקטן ביותר של יסוד נקרא אטום. האטומים מורכבים משלושה סוגי חלקיקים: פרוטונים בעלי מטען חשמלי חיובי, אלקטרונים בעלי מטען שלילי ונויטרנים נייטרליים. האטום בנוי מגרעין של פרוטונים ונויטרונים שסביבם מסתובבים האלקטרונים. החלקיקים שקובעים את סוג החומר הם הפרוטונים, מספר פרוטונים שונה ייתן חומר שונה. באטום במצבו הבסיסי יש מספר זהה של פרוטונים, אלקטרונים ונויטרונים. אטום שבו מספר הנויטרונים גדול יותר נקרא איזוטופ ואטום שבו יש מספר שונה של אלקטרונים נקרא יון. אטום יכול לקבל או למסור אלקטרונים. מכיוון שלאלקטרון יש מטען חשמלי שלילי אטום שלו מספר אלקטרונים גדול ממספר הפרוטונים נקרא יון שלילי (או אניון) ואטום שלו מספר אלקטרונים הקטן ממספר הפרוטונים נקרא יון חיובי (או קטיון). האלקטרונים הם האחראים לתגובות הכימיות בין חומרים.

הפלואוריד שאנו שותים במים הוא יון שלילי של היסוד פלואור. באופן טבעי הפלואור אינו נמצא במצב טהור, כדור הארץ, אלא כאשר הוא מרוכב בצורת יון שלילי עם יסודות אחרים ויוצר תרכובות הנקראות בשם הכולל פלואורידים. כאשר התרכובות הללו באות במגע או מתערבבות במים הן עוברות תהליכים של של התפרקות כך שלבסוף מה שנשאר הם יון הפלואוריד השלילי והחלקיקים האחרים שהרכיבו את התרכובת בנפרד.

פלואוריד במים באופן טבעי

בטבע הפלואוריד מגיע למי השתייה כתוצאה ממעבר של המים בקרקע המכילה מינרלים עם פלואוריד. המים מפרקים את המינרלים ליון הפלואוריד וחומרים נוספים.

הפלרה מלאכותית

הבסיס מאחורי ההפלרה המלאכותית הוא אותו דבר כמו הטבעית, כלומר חומרים המכילים פלואוריד מוספים למים ואז הם מתפרקים ומשחררים יוני פלואוריד. ישנם כמה כימיקלים המשמשים להפלרה, שני המוזכרים ביותר ע"י מתנגדי ההפלרה הם נתרן פלואורידי וחומצה פלואורסיליצית. למיטב ידיעתי הם גם שני החומרים היחידים המאושרים לשימוש להפלרה במדינת ישראל. נתרן פלואורידי מורכב מהמינרלים נתרן ופלואוריד והחומצה הפלואורוסיליצית מורכבת מפלואוריד, סיליקה ומימן. הכימיקלים כאמור מתפרקים למרכיביהם כאשר המימן בחומצה הפלואורוסיליצית מתרכב עם המים. נתרן וסיליקה הם מינרלים הבטוחים לשתייה.

הנוסחאות הכימיות לתהליך ההפלרה לשלושה כימיקלים שונים: 1) חומצה פלואורוסיליצית 2) נתרן הקספלואורוסילקאט 3) נתרן פלואוריד (סודיום פלואוריד) 4) הפיכת מימן פלואוריד ליוני פלואוריד(מקור  וכן הנוסחא האחרונה לקוחה מכאן   )

מהתוצאת עד פה ניתן להסיק כמה מסקנות לגבי טענות שונות של מתנגדי ההפלרה. הראשונה היא שהשם פלואוריד מייצג מגוון של חומרים שונים. ולכן טענות כמו הפלואוריד הוא רעל הן חסרות משמעות ללא הציון של איזה חומר בדיוק מדובר. למשל הספר 'הונאת הפלואוריד' על מספר מקרים שאנשים נפגעו מ'פלואוריד', רק שמדובר בחומרים אחרים מאלו המשמשים להפלרת המים ולכן הדוגמאות פשוט לא רלוונטיות לנושא. בנוסף טענות כגון 'במקום פלואוריד קונים חומצה' הן טיפשיות שכן החומצה הפלואורוסיליצית היא פלואוריד.

השנייה היא שאין הבדל בין פלואוריד במי השתייה כתוצאה מהפלרה לבין פלואוריד הנמצא במים באופן טבעי. בשני המקרים מדובר באותו יון פלואוריד. ההבדל היחיד מבחינה כימית הוא החומרים הנוספים המרכיבים את הכימיקלים המשמשים להפלרה (למשל נתרן מול סיליקה), אולם מדובר בחומרים אשר לא מהווים בעייה בריאותית. יש הבדלים נוספים בין החומרים הנוגעים לשיקולים פרקטיים כמו עלות, נוחות הובלה והכנסה למים וזמינות, אולם אלה לא רלוונטיים לנושא הרשומה.

והשלישית היא שאנחנו לא שותים את החומרים המשמשים להפלרה. לפעמים נתקלים בטענות כגון החומצה היא רעל או סודיום פלואוריד (השם הלועזי לנתרן פלואוריד שמשום מה משתמשים בו הרבה) הוא רעל. אבל אין זה משנה כיוון שפשוט לא שותים את החומרים האלה. הם מתפרקים לחלוטין במים.

ועכשיו אני רוצה לעבור לחומר שבו נעשה שימוש בהפלרה בארץ ושזוכה להשמצות מרובות הלא הוא החומצה הפלואורוסיליצית.

החומצה הפלואורוסיליצית מורכבת משני אטומי מימן,אטום אחד של סיליקה ושישה אטומים של פלואור. סימולה הכימי הוא החומצה מיוצרת כתוצר לוואי של יצור דשנים ממנירלים מקבוצת האפטיט. האפטיט היא קבוצה של מינרלים המכילה זרחן והזרחן הוא חומר המשמש לעשיית דשנים. האפטיט גם מורכב מיסודות אחרים כמו סידן ופלואור אשר אין להם תפקיד ביצירת הדשנים.במהלך תהליך יצור הדשן "מפרקים" את האפטיט באמצעות חומצה גופריתית כדי להפיק ממנו חומצה זרחתית המשמשת לדשנים. שאר המרכיבים של האפטיט שאינם מנוצלים לדשנים מנוצלים לדברים אחרים. מהסידן שבאפטיט מייצרים גבס, ואילו מהפלואור נוצרים בתהליך שני גזים אשר בהמשך נלכדים במים ויוצרים את החומצה הפלואורוסיליצית. החומצה לא מתפרקת ליוני פלואוריד כי הריכוז שלה גדול מדי.

(מקור – עמוד 43)

אז איפה המתכות הכבדות?

מתנגדי ההפלרה נוהגים לטעון כי החומצה מכילה מתכות כבדות אולם כאמור החומצה עצמה איננה מורכבת ממתכות כבדות, אלא מפלואור, סיליקה ומימן. אבל מכיוון שאת החומצה מפיקים ממנירלים מהקרקע והקרקי עשוייה להכיל גם קצת מתכות כבדות ייתכן שכמות קטנה של מתכות כבדות תגיע גם לתמיסה המימית שבה נמצאת החומצה הפלואורוסיליצית. אבל וזה הדבר החשוב אין שום הכרח שכך המצב. לכן יש תקנים שנועדו למנוע פגיעה בבריאות.

מהו התקן בישראל?

למרבה הצער התקנים בישראל לא נגישים דרך האינטרנט כך שאני לא יכול לקשר אליהם ישירות. אני למחקר שלי מצאתי את התקנים בספריה של הטכניון. אני מניח שגם באוניברסיטאות נוספות ניתן למצוא אותם. אבל יש כן תמונה באינטרנט שלפעמים מוצגת בשגגה כ"בדיקת מעבדה שבה מוצגים ערכים אלו.

בואוו ניסתכל עליהם: קודם ישנה החומצה הפלואורוסיליצית אשר כאמור מקודם נמצאת בתוך תמיסה מימית. משקל החומצה מוצג באחוזים ממשקל התמיסה הכוללת (שרובה היא מים). ישנה גם תחמוצת זרחן שהיא שריד מהאפטיט. אחריה ישנו המימן-פלואוריד אשר הוא אחד משני הגזים אשר נוצרים בתהליך יצור החומצה. לפעמים לא כל הגז הופך לחומצה פלואורוסיליצית. בכל מקרה כאשר התמיסה מוספת למי השתייה גם המימן פלואוריד מתפרק למימן (מתרכב למים) ויוני פלואוריד כמו החומצה.

אחרים באה רשימה של מתכות כבדות והערכים המירביים המותרים שלהן. כל הערכים נתונים במיליגרם מתכת לקילוגרם חומצה. מיליגרם היא מיליונית הקילוגרם. כלומר משקל המתכות מהווה רק כמה מיליוניות מהמשקל הכולל של התמיסה. יש לא מעט מתנגדי הפלרה שלא מודעים לכך ולכן לפעמים נתקלים בטענות כגון התמיסה מכילה רק 20% חומצה וכל השאר זה קוקטייל של מתכות כבדות. זוהי טענה שגוייה, במציאות המתכות מהוות רק כמה מיליוניות מהתמיסה ורובה המוחלט הוא מים.

כאמור אין הכרח שכל המתכות שהוזכרו פה יהיו בכלל בתמיסה, למעשה בדיקות שנעשו בארה"ב (לצערי אין לי נתונים לישראל) מצאו שברוב החומצות שנבדקו לא היו כלל מתכות כבדות. המתכת הנפוצה ביותר הייתה ארסן שנמצאה ב43% מהתמיסות ובכמויות נמוכות בהרבה מהתקן. אחריה היו עופרת ונחושת שאותרו רק באחוזים בודדים מהתמיסות.

קצת מתמטיקה

הפלואוריד מהווה כ80% ממשקל, כלומר על מנת להפליר ל1 מ"ג פלואוריד לליטר מים שזה המקסימום המותר נדרש להוסיף כ1.25 מ"ג חומצה. אם למשל התמיסה שלנו היא בריכוז של 25% חומצה אזי פירושו של דבר הוספה של 5 מ"ג תמיסה. אם ריכוז הארסן הוא במקסימום האפשרי ,כלומר 400 מ"ג לק"ג חומצה, אנחנו נקבל שמקסימום הארסן שיתווסף למי השתייה הוא חצי מיליונית הגרם לליטר מים. זוהי כמות אפסית וכאמור בדר"כ יש פחות ארסן במים אם בכלל .

דוגמא לכך היא העיר פורט קולינס בארה"ב, העיר הזמינה סקר מטעמה לבדוק את הכדאיות והבטיחות של ההפלרה. הם בדקו את המים לפני ואחרי ההפלרה ולא מצאו הבדל מדיד בין ריכוזים של מתכות כבדות לפני ההפלרה ואחריה.

כלומר מדובר בכמות קטנה גם בהשוואה למה שיש במים באופן טבעי. ולכן אני אישית למרות שאני לא מאושר מזה שאולי יש כמויות זעירות של מתכות כבדות בתמיסה אני גם לא מודאג מכך.

קצר – הפלרה ואינטיליגנציה

בשבוע האחרון החלה להסתובב באינטרנט ידיעה על מחקר ש"מצא שפלואוריד פוגע ב-IQ". התלבטתי כיצד להגיב עליו שכן למרות שחשבתי שמצאתי מספר נקודות בעייתיות בו אינני מומחה בתחום. לשמחתי הרבה מומחה אחר כן הגיב. סטיב נובלה, נוירולוג והעורך של האתר המומלץ Science Based Medicine פירסם מאמר שסקר את המחקר ואת הבעייתיות שבו. בקצרה המחקר החדש הוא למעשה סיכום של מחקרים שונים שפורסמו בעיקר מסין. למחקרים הללו סובלים משתי נקודות בעייתיות. האחת היא בעיות מתודולוגיות שוניות שמונעות את היכולת להסיק מסקנות מאותם מחקרים. השנייה היא שרמת החשיפה של לפלואוריד במחקרים הללו גם במים וגם ממקורות אחרים היא גבוהה בהרבה מהרמה שאליה מפלירים. לכן אפילו אם המחקרים היו מראים קשר בין פגיעה באינטיליגנציה לבין חשיפה לפלואוריד עדיין זה לא היה אומר דבר לגבי ההפלרה, אלא רק לגבי השפעה של רמות גבוהות בהרבה של פלואוריד.

אני רוצה להוסיף דבר נוסף, קיומם של המחקרים הללו איננו חדש ומתנגדי ההפלרה מדברים עליהם כבר שנים. רוב המחקרים פורסמו רק בסינית. במחקר החדש באופן די יוצא דופן החוקרים החליטו שבנוסף לחיפוש בכל מאגרי המידע באנגלית שזה דבר מקובל לחוקרים דוברי אנגלית גם להתמקד ולחפש מחקרים שפורסמו רק בסינית. לדעתי ההתמקדות הזאת היא יוצאת דופן ויכולה להצביע על כך שהמחקר "נתפר" מראש.