הפסקת ההפלרה – נצחון הבורות והשקר

בשבוע שעבר הופסקה ההפלרה במדינת ישראל, ההפסקה הייתה תוצאה של תקנות עליהן חתמה שרת הבריאות יעל גרמן באפריל שנה שעברה. הפסקת ההפלרה עמדה בניגוד מוחלט לעמדתו ארוכת השנים של משרד הבריאות שתמכה בהפלרה. לא רק משרד הבריאות תמך בה, אלא גופי בריאות נוספים כמו איגוד רופאי הילדים ומומחים רבים תמכו בה. עם כך, מהם הגורמים שהביאו לשינוי חד זה?

אני אתחיל בלהסביר את נקודת המבט שלי על הנושא. כאשר התחלתי להתעניין בנושא ההפלרה לפני מספר שנים לא ידעתי עליה הרבה. מה שהתברר לי היא שההפלרה היא תוכנית לבריאות הציבור שאינה שונה מתוכניות אחרות לבריאות הציבור כמו חיסונים. כלומר יש לה יתרונות וחסרונות שאפשר לדון בהן, אבל ,שוב כמו החיסונים, ישנה קבוצה של אנשים אשר מתנגדת להפלרה על בסיס טיעונים שאינם מבוססים מדעית, טיעונים שנובעים מבורות או שקרים. למרבה הצער דווקא טיעונים אלו הם שמשלו בכיפת הדיונים בנושא ההפלרה ובהם ניסיתי להילחם.

בגדול אפשר לחלק את הטיעונים כנגד ההפלרה לארבע קטגוריות עיקריות:

1.  ההפלרה לא יעילה למניעת עששת.
2.  ההפלרה מזיקה בריאותית
3.  הפלרה אינה יעילה מבחינה כלכלית.
4. טיעונים על בסיס אתי אידיאולוגי: ההפלרה ו/או החיוב שלה הם סוג של כפייה. בעיות בשיניים הן לא עניין של המדינה וכו'.

אני מתכוון לבחון את הנושא מבחינה מדעית. את הקטגוריה האחרונה לא ניתן לבחון בכלים מדעיים ולכן לא אעסוק בה. התמצית (פירוט מקיף יותר אפשר ישנו בבלוג חשיבה חדה) של הידע המדעי בנוגע לשלוש הקטגוריות האחרות היא כדלקמן: ההפלרה אכן יעילה במניעת ועששת וכן מבחינה כלכלית. ההשפעה היחידה שלה על גוף האדם היא פלואורוזיס ברמה קלה עד קלה מאוד, שינויים קלים בגוון השן אצל חלק מהאוכלוסיה אשר אין לה השפעה בריאותית או אסתטית. כל הטענות לנזקים אחרים אינן מוכחות.

הנושא טיפה יותר מסתבך כאשר מסתכלים יותר לעומק. כך למשל התפוצה הרבה של משחות שיניים ומוצרי הגיינת פה נוספים המכילים פלואוריד הפחיתה את היעלות של ההפלרה במקומות רבים. במקומות אחרים כמו ארה"ב אחוז האוכלוסיה הסובל מפלואורוזיס היה גבוה. לכן ראוי לשאול מהו המצב בישראל?

לשמחתנו בשנת 2012 ערך משרד הבריאות מחקר שאת תוצאותיו הראשונית דיווחתי בעבר. התוצאות הסופיות פורסמו בדצמבר 2012 וניתן לראות אותן ביתר פירוט כאן. התוצאות מראות ירידה של 30% בעששת בערים מופלרות והבדל קטן בשיעור הפלואורוזיס בין מופלרות לאלו שלא (13% לעומת 8% בערך) וגם זה ברמות הקלות ביותר. כלומר המצב ממש עד ביטול ההפלרה היה חיובי. אז אם כך למה ביטלו אותה למרות התנגדות של גופים רבים למהלך?

למעשה אפשר לאתר את מקור ההחלטה לביטול ההפלרה למינויה של יעל גרמן לשרת הבריאות. גרמן היא מתנגדת להפלרה במשך שנים רבות עוד מהיותה ראשת העיר של הרצליה. זמן קצר לפני ההחלטה על ביטול ההפלרה קיימה השרה דיון בנושא. כך תיאר, בועדת הבריאות של הכנסת, את הדיון פרופסור יהונתן מן שנכח בו:

נקבעה ועדת 2020 שכולם מכירים והיו 22 ועדות או משהו כזה, וקבעו אותי כיושב-ראש ועדה של 2020. בוועדה גם יושב ד"ר שלמה זוסמן ולו ואחרים, ואני מסתכל ואני אומר – אלוהים אדירים, הוועדה הזאת באה ומגיעה למסקנות שיש להמשיך ולהאיץ את ההפלרה והנה פתאום הכל נהרס ביום אחד ובאה השרה שלנו גרמן ואומרת – חבר'ה, לא. איך היא עושה את זה? היא בחדר אחד מביאה את כל המומחים ולמיטב ידיעתי, המומחים רובם מצדדים בהמשך ההפלרה, וקם בן-אדם אחד או שניים ואומרים לא, למחרת היא חותמת על התקנון. חבר'ה, זה נראה לכם? לא נראה לי הגיוני, הדבר הזה. זה פשוט נראה לי בלתי הגיוני.

 

כלומר ההחלטה שלה התקבלה בניגוד לדעת המומחים.

במדינה דמוקרטית זה לגיטימי לחלוטין שדרג נבחר יקבל החלטות גם בניגוד לדרג המקצועי במשרדו, במיוחד כאשר ישנם שיקולים אידיאולוגיים בנושא או שהנבחר ממש את רצון בוחריו. אם כן מדוע השרה התנגדה להפלרה?

את הנושא של רצון הבוחר אפשר להוריד מן הפרק. ההפלרה לא הייתה חלק מהמצע של יש עתיד ולא שיחקה כל תפקיד במערכת הבחירות או במינויה של גרמן לתפקיד השרה (לכן גם ניתן לטעון כי המאבק בהפלרה לא הוא זה שהביא לסיומה, אלא מינויה המקרי של גרמן). כך שהחלטת השרה נבעה מדעתה הפרטית. כיצד היא נמקה אותה?

ב20 לפברואר 2013 (כשבועיים לאחר השבעתה) היא פרסמה את הסטטוס הבא בנוגע לעמדתה על ההפלרה:

בנושא ההפלרה : פלואור מונע עששת = חורים בשיניים. לכן חשוב שילדים יקבלו פלואור ויצחצחו שיניים. מדינת ישראל מוציאה 36 מיליון ש"ח על הפלרת כל המים. אלא שרק 2% מהמים שאנחנו צורכים הם לשתייה ולכן רק 2% רלבנטים להפלרה. אז למה מפלירים גם את המים בהם אנחנו מתרחצים, מכבסים, מנקים, משקים גינות ומטעים ???? למדינת ישראל הפתרון.
בנוסף, הפלואור עלול לגרום נזק לנשים הרות ומיניקות, לחולים,
למי התהום ולתהליך טיהור מי שופכין.
אז מדוע מדינת ישראל היא אחת משלוש מדינות בודדות בעולם המחיבת הכנסת פלואור למים ???????

עזבו לשנייה את סגנון הכתיבה. בואו נסתכל על הטיעונים שלה, ישנם פה הטיעון הכלכלי וטיעון הנזקים הבריאותיים והסביבתיים. השרה מסכימה שפלואוריד מונע עששת ואין אף טיעון אתי. הבה נבחן את הנימוקים שלה:

א.חוסר יעילות: קודם כל נענה על שאלתה של השרה מדוע מפלירים את כל המים למרות שאת רובם לא שותים. התשובה זהה לשאלה מדוע מחסנים את כל האוכלוסיה כנגד מחלות שהרוב לא יחלו בהם והיא פשוטה: משום שאנחנו לא יכולים לדעת מראש איזו טיפת מים תגיע לפה, אם היה אפשר היו מפלירים רק אותה.

עכשיו מה הבעיה בזה? טיעון ה2% (או מספר דומה) הוא טיעון שאף פעם לא ממש הבנתי אותו. אז מה אם אנחנו שותים רק 2% מהמים המופלרים? במה משפיע החוסר יעילות הזה כביכול עלינו? נכון לכאורה נראה כי אנחנו משלמים על הפלרת מים שלא משתמשים בהם, אבל אנחנו צריכים לזכור מה החלופה, אי ההפלרה תעלה יותר בין אם מדובר בטיפולי שיניים נוספים ובין אם תוכניות אחרות למניעת עששת שהן פחות יעילות (למשל מחקרים 1 ו 2). כלכלית כדאי להפליר.

ב. נזקים: גרמן מדברת על נזקים לנשים הרות ולחולים, אין לטענות הללו שום בסיס למיטב ידיעתי. הטענה על החולים היא בכלל תמוהה, לאיזה החולים הכוונה? שפעת?, סרטן?, לב? זו טענה לא ברורה ולא נכונה. פרופסור הרולד סגן-כהן מהאוניברסיטה העברית כתב על טענותיה של גרמן (ההדגשות שלי):

פניותיי לשרה גרמן בעניין זה, נענו בתשובות ובטענות חסרות בסיס מדעי אמיתי, שהביאו אותי לתהות כיצד התקבלה החלטתה. תגובת השרה חשפה אי-הבנה ואי-קבלת החומר המדעי החד-משמעי, שהוכיח כי יש חובה להמשיך בהפלרת מי השתייה, וליזום מחקר מעמיק בנושא בעשר השנים הבאות.

בין היתר, טענה השרה, כי מים מופלרים עשויים לגרום לסרטן ולנזק לנשים הרות. עובדה, שאינה נכונה, והשרה עצמה אף סתרה אותה כשהציעה כן לתת פלואור לילדים באזורי מצוקה.

לגבי נזקים לסביבה גם לכך אין בסיס כמו שמצא דו"ח של האיחוד האירופי. תקנות המשרד להגנת הסביבה מתירות ריכוז מרבי של 2-7  מ"ג לליטר של פלואוריד במי קולחין (תלוי בסוג האדמה), שזהו ריכוז הגבוה מזה המשמש להפלרה. הבעיה של המשרד להגנת הסביבה היא לא מים מופלרים, אלא תעשיות שבמי השפכים שלהם יש ריכוזים גדולים של פלואורידים.

עד עכשיו לא התחלה טובה לשרה גרמן.

עם סיום ההפלרה פרסמה השרה את הסטטוס הבא:

מחר תיפסק רשמית חובת הפלרת המים בישראל, ואנחנו נצטרף למרבית העולם, אשר אינו מפליר את מי השתיה.
הפלואור הינו אחת מתגליות המאה ה 20 כאמצעי למניעת עששת , כל עוד המינון מוגבל. אבל הפלרת כלל המים הינה בלתי יעילה, שכן אנו צורכים רק כ 2% מהמים לשתיה והשאר משמש להשקיה, לבישול, לרחצה, לכביסה, להדחת כלים ועוד. הפלרת המים הגורפת מביאה לצריכה בלתי מבוקרת של פלואוריד: כמות המים שאנו שותים שונה מאדם לאדם ומאזור לאזור; בנוסף למי השתיה אנו מקבלים פלואוריד בירקות המושקים במים מופלרים, במי הבישול וכמובן במשחת השיניים. בנוסף, הוספת פלואוריד למי השתיה של כולנו, למעשה כופה שימוש זה גם על מי שאינו רוצה בתוספת וגם על מי שהתוספת עלולה להזיק לו. לכן, נשקיע משאבים בחינוך לבריאות השן החל מגיל הגן, ונדאג לאוכלוסיות מוחלשות על ידי טיפול מיוחד בילדים הזקוקים לתוספת פלואוריד. כך נצטרף למרבית מדינות העולם אשר אינן מחיבות את הפלרת המים בתחומן ויש אף האוסרות זאת.

 

בואו נסתכל על ההבדלים בין סטטוס זה לבין הקודם. קודם כל הוא כתוב בצורה יותר מכובדת מהקודם. הפעם גם החלק העוסק בנזקים מוצנע יותר ונוסף גם אזכור על כפייה. אתייחס לכמה נקודות חדשות שמועלות בו:

א. במשפט הראשון החלק השני לא נובע מהראשון. כלומר הוחלט לבטל את חובת ההפלרה, אבל למה זה גורר את ביטול ההפלרה לחלוטין? למה לאפשר לרשויות המקומיות להחליט כמו שמקובל בהרבה מדינות? אני אחזור לתהיות אלו בהמשך.

ב. צריכה בלתי מבוקרת לכאורה של פלואוריד: השרה כותבת שאין בקרה על צריכת הפלואוריד כיוון שכל אדם שותה כמות אחרת, אוקי נגיד, אבל במה זה שונה מכל חומר אחר שיש במים? יש במים חומרים רבים שנובעים מהקרקע ואין שום בקרה לכאורה על כמה מהם אנו צורכים, בדיוק בגלל זה יש תקנים שנועדו למנוע חשיפה של האוכלוסייה לחומרים במידה מזיקה תוך התחשבות בכל המקורות. הפלואוריד לא שונה בכך. הריכוז המרבי המותר בישראל של פלואוריד הוא 1.7 מ"ג לליטר, הפלרה היא עד 1 מ"ג לליטר, כלומר נמוכה בצורה משמעותית מהסף המרבי. כאמור המחקרים מראים שבארץ לא סובלים מנזקים עקב עודף פלואוריד. יותר מזה הריכוזים להפלרה נקבעו על סמך השוואה עם איזורים שבהם היו ריכוזים טבעיים דומים של פלואוריד במים שגם בהם בישלו, התרחצו וכו', כלומר כל הצריכה העודפת הזאת כביכול בעצם כבר נלקחה בחשבון בעת קביעת הריכוז להפלרה. לבסוף כדאי לציין שפירות וירקות שמושקים במים מופלרים נמכרים גם במקומות לא מופלרים ובכך מגדילים את צריכת הפלואוריד שם ומסייעים למניעת עששת. זה אפקט שמוכר בשם אפקט ההילה.

ג. ברוב העולם לא מפלירים : כדאי לזכור כי רוב מדינות העולם הן מדינות עולם שלישי שלרבות מהן אין משאבים רבים, או אכפתיות לבריאות התושבים, או מערכת מים מתפקדת, או ממשלה מתפקדת.אלו לא המדינות שמהן אנו רוצים לקחת דוגמא. אם נסתכל על מדד הפיתוח האנושי של המדינות בעולם ונשווה אותו לרשימת המדינות המפלירות נראה למשל שמתוך עשר המדינות המפותחות ביותר חמש ( אוסטרליה,ארה"ב, ניו זילנד, קנדה וסינגפור) מפלירות. בעשירייה שאחריהן 4 מדינות מפלירות, כלומר אם להוציא את ישראל שנמצאת במקום ה19 (כי אנחנו משווים לחו"ל) 9 מתוך 19 מפלירות. כלומר מחצית מהמדינות המפותחות ביותר מפלירות. רק כאשר מוסיפים מדינות פחות מפותחות שיעור המדינות המפלירות יורד. ההפלרה עם כן היא משהו שדי נפוץ במדינות מפותחות.

המשמעות של כל אלו היא שעמדתה של השרה התבססה בעיקר על טיעונים מדעיים שגויים ועל פיהם היא קיבלה את ההחלטה בניגוד לאנשי המקצוע במשרדה  ובגופים מקצועיים חיצוניים. אבל זה לא הכל, תסתכלו על ההודעה הרשמית של משרד הבריאות. באופן לא מפתיע ההודעה מנוסחת בצורה דומה מאוד לעמדת השרה. התשובה לשאלה מדוע הופסקה ההפלרה היא:

​רק כ-1% מהמים משמשים לשתייה, ואילו 99% מהמים מיועדים לשימושים אחרים (תעשייה, חקלאות, הדחת אסלות וכו'). כמו-כן קיימות עדויות מדעיות לפיהן פלואוריד בכמויות גדולות עלול להביא לפגיעה בריאותית. כאשר מספקים פלואוריד באמצעות מי השתייה אין בקרה לגביי כמות הפלואוריד הנצרכת בפועל והדבר עלול להביא לצריכת יתר. אספקת מים מופלרים מחייבת גם את מי שאינו רוצה בכך, לצרוך מים עם תוספת פלואור, לכן גישה זו איננה מקובלת ברוב מדינות העולם.

זהה לעמדת השרה! עמדת השרה השגויה נהייתה לעמדה הרשמית של משרד הבריאות! עכשיו, זוכרים את השאלה למה לא השאירו את נושא ההפלרה להחלטת הרשויות המקומיות? אז מסתבר שהיו דיונים בנושא, אבל השרה החליטה לא, הנימוק:

בשל העובדה שקיימות עדויות מדעיות שלפיהן פלואוריד בכמויות גדולות עלול להביא לפגיעה בריאותית.

שוב הפעם אותו נימוק, העניין הוא שהוא חסר משמעות. כל דבר בכמות גדולה מדי יכול להזיק. השאלה היא האם ניתן לצרוך כמות כזאת עקב ההפלרה, התשובה לכך היא כאמור לא.

אז מה, יקרה אסון כי ביטלו את ההפלרה?

תלוי בהגדרה של אסון.

לגבי מצב העששת בארץ קשה להגיד מה יהיה, זה תלוי ביעילות של התוכנית החלופית של משרד הבריאות למלחמה בעששת. המשרד רק מתכונן להפעיל פיילוט בקרוב כך שעד ההפעלה המלאה שלה ייקח זמן, בנוסף עם סכנת הקיצוצים בקרוב לא בטח שגם הפיילוט יקרה. ממחקרים תוכניות מהסוג שמשרד הבריאות מתכנן להפעיל הן פחות יעילות מההפלרה. כך שכנראה שעלות התוכנית החדשה תהיה גבוהה יותר מההפלרה או שתיתן תוצאות פחות טובות (או שילוב של השניים). את התשובה נדע רק אחרי שנעקוב אחר ילדים שגדלו ללא מים מופלרים כלל. כלומר בעוד בערך עשור.

אבל יותר חמורה לדעתי היא ההשפעה של המהלך על התודעה הציבורית. העובדה שעמדתה של השרה הפכה לעמדתו הרשמית של המשרד למרות שאינה מבוססת לא רק שמעניקה רוח גבית למתנגדים למיניהם שרואים בכך הוכחה שהם תמיד צדקו, אלא מטעה אנשים רבים שלא התעמקו בנושא וחושבים שיש לה בסיס. זו תוצאה שיכולה לגרום לפגיעה באמון הציבור בדרגים המקצועיים במשרד הבריאות ומחוצה לו שכן הם מוצגים עכשיו כמי שלכאורה טעו בעמדתם. בנוסף יכולה להיות כאן הטעייה גם כלפי העולם, מתנגדי הפלרה נוהגים להציג מכתבים מארצות שונות מרחבי העולם שבהם מפורטות הסיבות שבגללן לא מפלירים באותן מדינות. עכשיו הם יוכלו להציג מכתב דומה מישראל כאשר הקורא מחו"ל לא מודע לכך שלא מדובר בעמדה מקצועית, אלא בעמדה של פוליטיקאית שנכפתה על המערכת בניגוד לגורמי המקצוע. אפשר לומר שמתנגדי ההפלרה ניצחו בקרב על התודעה. נראה לי שכל מי שתומך במדע והיגיון הפסיד מכך.

והנקודה הכי חשובה עוסקת בעתיד. ההפלרה הרי היא רק נושא אחד הקשור בבריאות אשר נמצא במחלוקת ציבורית ושמותקף בטענות שאינן נתמכות על ידי המדע. נושאים אחרים הינם חיסונים, הנדסה גנטית, קרינה אלקטרומגנטית, רפואה אלטרנטיבית למיניה (יש עתיד המצע שלה קוראת למיסוד הרפואה המשלימה) ואחרים. בכל הנושאים הללו צריך להיצמד לראיות המדעיות ולקבל החלטה על פיהן. לפני שנה חזרה מחלת הפוליו לישראל ומשרד הבריאות נערך בתוכנית חיסונים מיוחדת. אותם אנשים שהתנגדו להפלרה התנגדו גם לחיסונים, עמותת איזון חוזר, ד"ר אריה אבני, מור סגמון מאתר חסון, אתרים כמו אמת אחרת והכלכלה האמיתית  ועוד. אז השרה תמכה בגורמי המקצוע ובמדע, מי יכול להבטיח שזה מה שיקרה גם בסיבוב הבא?